Hanseníase

O QUE É HANSENÍASE?

A hanseníase é uma condição infectocontagiosa, causada por Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo que acomete, principalmente, a pele e os nervos periféricos – especificamente as células de Schwann – resultando em limitações físicas e muitas vezes, em exclusão do convívio familiar e social. Esse caráter estigmatizante e preconceituoso está fortemente arraigado desde a antiguidade e se perpetua até os dias atuais. A infecção por Mycobacterium leprae representa uma situação endêmica no Brasil, ocupando o segundo lugar em número de casos novos registrados no mundo (BRASIL, 2018).

Aspectos epidemiológicos

Entre os anos de 2014 e 2018, cerca de 140.578 (cento e quarenta mil e quinhentos e setenta e oito) casos novos foram diagnosticados no Brasil, o que corresponde a 13,4 casos novos para cada 100 mil habitantes. Desses casos, 77.544 (setenta e sete mil e quinhentos  e quarenta e quatro casos) foram no sexo masculino, o que corresponde a 55,2% do total. No referente a raça, a maioria dos casos ocorreu naqueles pacientes autodeclarados pardos, 58,3% dos casos, seguidos pelos brancos, 24,6% dos casos (BRASIL, 2020).

No gráfico a seguir, observa-se a taxa média de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo sexo e faixa etária. BRASIL, 2014 a 2018. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-2020.

Gráfico 1. Taxa média de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2014 a 2018. Fonte: BRASIL, 2020.

Figura retirada do Boletim epidemiológico de hanseníase-Ministério da Saúde  (BRASIL, 2020)

Quanto à distribuição geográfica, os estados brasileiros se mantiveram em alta endemicidade, exceto nas regiões Sul e Sudeste, os quais mantiveram um parâmetro médio. Porém, todas as regiões apresentaram redução na taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase entre 2009 a 2018 (BRASIL, 2020).

No gráfico abaixo, observa-se a distribuição dos casos novos, segundo região de residência. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-2020.

Gráfico 2. Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo região de residência. Brasil, 2009 a 2018. Fonte: BRASIL, 2020.

Figura retirada do Boletim epidemiológico de hanseníase-Ministério da Saúde  (BRASIL, 2020)

O estado de Tocantins apresentou maior taxa de detecção geral, 84,87 casos novos por 100 mil habitantes, seguida por Mato Grosso, 62,08 casos por 100 mil habitantes. Enquanto isso, o Rio Grande do SUl e Santa Catarina apresentaram baixa situação endêmica (BRASIL, 2020).

O gráfico apresenta a distribuição dos casos, segundo capital de residência. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-2020.

Gráfico 3. Taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes segundo Unidade da Federação e capital de residência. Brasil, 2018. Fonte: Brasil, 2020.

Figura retirada do Boletim epidemiológico de hanseníase-Ministério da Saúde  (BRASIL, 2020)


Aspectos clínicos da hanseníase

A hanseníase atinge, principalmente, os nervos superficiais da pele e os troncos nervosos periféricos, podendo afetar também os olhos e alguns órgãos internos. Quando a doença não é tratada na sua forma inicial, ela frequentemente vai evoluir e tornar-se transmissível. A hanseníase é uma condição que evolui de forma lenta e progressiva e é responsável por causar incapacidades físicas. 

A transmissão da hanseníase acontece pelo contato próximo e contínuo de uma pessoa mais suscetível à infecção, ou seja, que possua maior probabilidade de adoecer, com uma pessoa que está com hanseníase, mas não está em tratamento. O M. leprae é transmitido pelas vias respiratórias e não pelo contato direto com objetos utilizados pelo paciente. Além disso, é sabido que a maior parte das pessoas que têm contato com a bactéria não adoecem. 

Estudos indicam que a susceptibilidade ao bacilo têm uma influência genética, por isso, familiares de pessoas com hanseníase possuem maiores chances de adoecer (BRASIL, 2017).

Sinais e sintomas mais comuns que indicam a infecção pela hanseníase (BRASIL, 2017).

  • Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas. É comum que essas manchas  apresentam alterações de sensibilidade ao calor, dor e ao tato;
  • Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas. Pode evoluir para dormência dessas áreas afetadas, como mãos e pés.
  • Pápulas, tubérculos e nódulos, normalmente sem sintomas;
  • Diminuição ou queda dos pelos, a qual pode ser difusa ou localizada, especialmente nas sobrancelhas. A queda de pelos da sobrancelha é uma condição conhecida como madarose;
  • Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local (BRASIL, 2017).

Além desses sintomas, a doença pode apresentar lesões decorrentes de acidentes, devido a falta de sensibilidade das áreas afetadas, bem como alterações e incapacidades, os quais geralmente são encontradas em casos mais graves da doença (BRASIL, 2017).

Para saber mais sobre outros sintomas que também estão relacionados à hanseníase, consultar o Guia prático sobre hanseníase (BRASIL, 2017), disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf

Figura 1. Fotos de uma criança com hanseníase, na fase inicial da doença, e sua evolução lenta e progressiva ao longo dos anos

Fonte: Guia Prático de Hanseníase, Ministério da Saúde

Figura retirada do Guia Prático Sobre a Hanseníase-Ministério da Saúde  (BRASIL, 2017)


Formas de apresentação da Hanseníase

A doença pode se apresentar de diversas formas. No entanto, para fins terapêuticos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a seguinte classificação:  paucibacilares (PB – presença de até cinco lesões de pele com baciloscopia de raspado intradérmico negativo, quando disponível) ou multibacilares (MB – presença de seis ou mais lesões de pele ou baciloscopia de raspado intradérmico positiva) (BRASIL, 2017).

Uma vez que a doença possui a capacidade de acometer apenas os nervos, sem manifestações dermatológicas, a classificação de Madri pode ser utilizada para que haja melhor compreensão por parte dos profissionais, na hora do diagnosticar a doença. Essa classificação divide a doença em (BRASIL, 2017):

Hanseníase Tuberculoide (Paucibacilar)

Na forma da tuberculóide, o sistema imune consegue montar uma boa defesa contra os bacilos, destruindo-os espontaneamente. Ela apresenta um período de incubação de cerca de cinco anos e também pode acometer crianças. Em crianças de colo, a lesão de pele é um nódulo totalmente anestésico na face ou tronco, caracterizando que se conhecer por hanseníase nodular da infância (BRASIL, 2017).

Esse tipo de lesão, frequentemente, se manifesta por uma placa totalmente anestésica, de bordas elevadas e bem delimitadas, com um centro mais claro (hipocrômico) em forma de círculo ou anel. Menos frequentemente, pode apresentar-se com perda total da sensibilidade no território de um único nervo. Nesses pacientes pode ocorrer também alteração na função motora de forma localizada (BRASIL, 2017).

Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele, quase nunca mostra bacilos. Assim, é necessário que, para o diagnóstico, se faça uma correta correlação clínica, com o resultado desses exames (BRASIL, 2017).

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)


Hanseníase Indeterminada (Paucibacilar)

Essa forma da doença corresponde à sua fase inicial, a qual pode ou não ser perceptível. Geralmente, é mais prevalente em crianças (< 10 anos) (BRASIL, 2017).

A lesão de pele geralmente é mais clara que a pele ao redor (mancha), não possui relevo, possui bordas mal delimitadas e é seca. Apresenta perda da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil geralmente se encontra preservada. A biópsia frequentemente não confirma o diagnóstico e a baciloscopia geralmente é negativa (BRASIL, 2017).

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)


Hanseníase Dimorfa (Multibacilar)

As lesões se caracterizam, geralmente, por várias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, de bordas elevadas e mal delimitadas perifericamente. Também, podem se apresentar por múltiplas lesões bem delimitadas, semelhantes à lesão tuberculóide, porém a borda externa é pouco definida. A perda da sensibilidade pode ser parcial ou total e é acompanhada de perda das funções autonômicas (sudorese e vasorreflexia a à histamina) (BRASIL, 2017).

Nesses casos, pode haver comprometimento assimétrico dos nervos periféricos, geralmente visíveis ao exame clínico. A hanseníase dimorfa  é a forma mais comum de apresentação da doença, correspondendo a mais de 70% dos casos. O período de incubação dessa forma é de em torno de 10 anos. A baciloscopia é frequentemente positiva, o que, junto com a clínica, pode dar o diagnóstico sem a necessidade de outros exames complementares (BRASIL, 2017).

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)


Hanseníase Virchowiana (Multibacilar)

Nessa forma da doença, não são identificadas manchas visíveis, a pele apresenta-se avermelhada, seca, infiltrada, com os poros dilatados (aspecto de casca de laranja), geralmente regiões mais quentes são poupadas (couro cabeludo, axila e o meio da coluna lombar). É a forma mais contagiosa da doença e durante a sua a evolução podem aparecer caroços escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). Em estágios avançados da doença pode haver perda parcial ou total das sobrancelhas (madarose) e também dos cílios, além de outros pelos, exceto couro cabeludo (BRASIL, 2017).

A face desses pacientes costuma ser lisa, devido a infiltração, o nariz fica congesto e as mãos e os pés ficam edemaciados e arroxeados. Além disso a pele e os olhos também ficam secos. Câimbras e formigamentos nas mãos e pés, bem como artralgias, são comuns. Em pacientes jovens com hanseníase pode haver dor testicular (no sexo masculino) levando à azoospermia (infertilidade) e a ginecomastia (crescimento das mamas). Nessa forma da doença, o diagnóstico é confirmado facilmente pela baciloscopia dos lóbulos das orelhas e cotovelos (BRASIL, 2017).

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)


Diagnóstico da Hanseníase

O diagnóstico da hanseníase, muitas vezes, é confundido com outras doenças dermatológicas, ou não é valorizado, favorecendo assim a demora no seu diagnóstico, com consequente propagação da doença e agravamento do quadro clínico levando a incapacidades físicas (LEANO et al., 2018).

O diagnóstico da hanseníase é baseado essencialmente pelo quadro clínico. E deve ser feito com uma boa anamnese, coletando algumas informações, principalmente, sobre quanto tempo essas manchas começaram a aparecer, se mais alguém na família foi diagnosticado com hanseníase (SOUZA et al., 2018).

Ao exame físico é importante salientar sobre a necessidade de eliminar qualquer preconceito em relação a doença, por isso, faça a pessoa/paciente se sentir acolhido, tirando dúvidas e falando sobre a existência de tratamento e cura para a doença (BRASIL, 2017).

O exame físico para a hanseníase é um exame dermatoneurológico.  Busque por manchas por todo o corpo e realize os testes de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, tanto sobre as manchas, quanto nas regiões próximas a elas. Além disso, é feita uma avaliação dos nervos cutâneos, e atenção maior deve ser dada aos nervos da face, pescoço, do punho e dos pés (BRASIL, 2017). 

Alguns exames subsidiários podem ser feitos, quando disponíveis, e dependendo da necessidade de definir o diagnóstico:baciloscopia de raspado intradérmico; histopatológico (biópsia de pele); e prova da histamina (BRASIL, 2017).

De forma geral e para fins diagnósticos, o paciente deve ser classificado em Paucibacilar ou Multibacilar (BRASIL, 2017):

  • Paucibacilar (PB): Hanseníase Tuberculóide ou Indeterminada, onde a doença se localiza em apenas uma região anatômica e/ou um tronco nervoso comprometido. Os indivíduos apresentam até cinco lesões de pele.
  • Multibacilar (MB):  Hanseníase Dimorfa ou Virchowiana, a doença se dissemina por várias regiões anatômicas e/ou mais de um tronco nervoso é comprometido. Os indivíduos apresentam mais de cinco lesões de pele.

Para saber mais sobre aspectos relacionadoas ao diagnóstico da hanseníase, consultar o Guia prático sobre hanseníase (BRASIL, 2017), disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf


Tratamento da Hanseníase

O tratamento é garantido gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a partir da poliquimioterapia (PQT), que consiste na associação dos fármacos Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Esses tratamento deve ser iniciado na primeira consulta, após definição do diagnóstico clínico (BRASIL, 2017). 

O paciente PB deve receber uma dose mensal de 600 mg de rifampicina (supervisionada) e tomará 100 mg de Dapsona diariamente em casa. O tempo de tratamento é de 6 meses e caso a Dapsona precise ser suspensa (efeitos adversos ou interação medicamentosa), ela deve ser substituída por Clofazimina 50 mg por dia e uma dose mensal de 300 mg (supervisionada). Já os pacientes com hanseníase MB, devem receber uma dose mensal de 600 mg de rifampicina, 100 mg de Dapsona e 300 mg de Clofazimina (supervisionada), e diariamente deverá tomar 100 mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina. O tempo e tratamento para esses pacientes é de 12 meses e caso a Dapsona precise ser suspensa, ela é substituída pela Ofloxacina 400 mg diariamente ou pela Minociclina 100 mg diariamente (BRASIL, 2017). 

Em crianças esses esquemas são diferentes, deve-se considerar o peso corporal. Em crianças com peso superior a 50 kg, deve-se realizar os mesmos esquemas prescritos para os adultos. Em crianças de 30 a 50 kg deve-se utilizar as cartelas infantis, e em crianças abaixo de 30 Kg, se realiza os ajustes de dose.

Figura 2. Cartelas de Poliquimioterapia. Fonte: Brasil, 2017.

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)

Imagem retirada do Guia prático sobre a Hanseníase -2017 (BRASIL, 2017)Para saber mais sobre o tratamento da hanseníase, consultar o Guia prático sobre hanseníase (BRASIL, 2017), disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf

Referencias
  • BRASIL. Ministério de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico – Hanseníase 2020. Número especial, janeiro de 2020. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-hanseniase-2020. Acesso em 20 de junho de 2020.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia prático sobre a hanseníase [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 68 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf. Acesso em 20 de junho de 2020.
  • LEANO, Heloisy Alves de Medeiros; ARAðJO, Kleane Maria da Fonseca Azevedo; RODRIGUES, Rayssa Nogueira; BUENO, Isabela de Caux; LANA, Francisco Carlos Félix. Indicators related to physical disability and diagnosis of leprosy. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, [s.l.], v. 18, n. 6, p. 832, 9 jan. 2018. Rev Rene – Revista da Rede de Enfermagem de Nordeste. http://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.2017000600018.
  • SOUZA, Larissa Ribeiro de; SILVA, Cláudia Peres da; OLIVEIRA, Geraldo B Batista; FERREIRA, Isaías Nery. HANSENÍASE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Revista Multidisciplinar, v. 1, n. 16, p.423, 435 jan. 2019.
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